Modèle — Saisine du médiateur du CPSTI

Ce modèle est un canevas générique, à compléter avec votre situation. Il ne constitue pas un avis sur l'issue de votre démarche — voir Le médiateur de l'Urssaf pour la procédure complète.

Le modèle

[Nom, prénom ou raison sociale]
[Adresse]
[Numéro de cotisant]

                                                    [Ville], le [date]

Médiateur du CPSTI
[Adresse — ou envoi par courriel à mediateur@secu-independants.fr]

Objet : Demande de médiation

Madame, Monsieur,

Je sollicite votre médiation concernant le différend suivant avec l'Urssaf de
[organisme de rattachement] : [décrire brièvement le différend].

J'ai effectué une première démarche auprès de mon Urssaf le [date], par [courrier / messagerie
en ligne / rendez-vous], restée à ce jour sans réponse satisfaisante [ou : sans réponse depuis
plus de 30 jours].

[Exposer ici les éléments factuels et joindre les échanges déjà tenus avec l'organisme.]

Je vous précise qu'aucun recours contentieux n'est actuellement engagé devant le tribunal
judiciaire sur ce différend.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Pièces jointes : copie des échanges avec l'Urssaf

Ce que chaque blanc suppose de vérifier avant de l'écrire

• La condition préalable : une démarche déjà effectuée auprès de l'Urssaf, restée sans réponse satisfaisante ou sans réponse du tout sous 30 jours (Le médiateur de l'Urssaf).
• L'incompatibilité avec le contentieux : la médiation n'est plus accessible si un recours est déjà engagé devant le tribunal judiciaire sur le même différend.
• L'avantage de cette voie : elle suspend les délais de recours applicables à la décision contestée pendant toute la durée de la médiation — utile pour ne pas perdre de temps utile pendant l'instruction.

Avertissement

Ce modèle est générique et informatif — il ne remplace pas un avis personnalisé sur votre dossier. Pour un cas complexe, un avocat ou un expert-comptable reste le bon interlocuteur.